Corona: Brauche ich die vierte Impfung oder schadet sie mir?

Der Gesundheitsminister empfiehlt den Booster für alle, die Ständige Impfkommission hält dagegen. Was sagt die Wissenschaft?

Ob die vierte Impfung nutzt und wenn ja, dann wem, ist wissenschaftlich noch umstritten.
Ob die vierte Impfung nutzt und wenn ja, dann wem, ist wissenschaftlich noch umstritten.dpa/Jan Woitas

Und schon wieder herrscht Verwirrung über die Impfstrategie. Sollten sich Impfwillige die vierte Impfung gegen Corona noch vor dem Herbst holen, spielt das Alter eine Rolle und der genaue Zeitpunkt? Im Moment kann sich aus den aktuellen Empfehlungen der Experten und Kommissionen fast jeder das heraussuchen, was ihm gerade passt.

Die europäische Arzneimittelagentur Ema und die EU-Gesundheitsbehörde ECDC empfehlen eine vierte Impfung für alle ab 60 Jahren, die Ständige Impfkommission (Stiko) dagegen rät nur über 70-Jährigen und Vorerkrankten zur vierten Dosis. Gesundheitsminister Karl Lauterbach empfahl vergangene Woche den Booster für alle. Das wiederum kritisierte Stiko-Chef Thomas Mertens. Er kenne keine Daten, die einen solchen Ratschlag rechtfertigten: „Ich halte es für schlecht, medizinische Empfehlungen unter dem Motto ,viel hilft viel‘ auszusprechen.“

Es stelle sich die Frage nach dem Nutzen weiterer Impfungen vor allem für jüngere, gesunde Menschen, so Mertens, wenn der Schutz gegen schwere Krankheitsverläufe doch nach drei Dosen (mit mRNA-Vakzinen) bereits bestehe – und das vermutlich langfristig gegen mehrere Virusvarianten. Einen Schutz vor Infektion bieten die bisherigen Impfstoffe zudem nur für kurze Zeit. Was sagt die wissenschaftliche Fachwelt zu diesem Disput zwischen dem Stiko-Chef und dem Gesundheitsminister?

Das Science Media Center hat Forschende aus der Immunologie aktuell dazu befragt, welchen Effekt wiederholte Auffrischungsimpfungen im Detail auf das Immungedächtnis haben und in welchen Fällen denkbare immunologische Risiken den Nutzen der Booster überwiegen könnten. Denn einen eindeutigen wissenschaftlichen Konsens zu diesen Fragen gibt es offenbar nicht.

Team Lauterbach: Ein Professor aus Zürich und einer von der Charité

Team Lauterbach scheint Professor Onur Boyman als Direktor der Klinik für Immunologie am Universitätsspital Zürich zu sein: „Auffrischimpfungen gegen SARS-CoV-2 führen zu einer quantitativen und qualitativen Verbesserung des Immungedächtnisses gegen das Virus.“ Das zeige sich erstens im Anstieg von SARS-CoV-2-spezifischen Antikörperwerten nach der Impfung. Diese führten zu einer Wiederherstellung hoher Antikörperwerte im Blut und an den Schleimhäuten, wo das Virus eindringe, da die Antikörpermengen an diesen Orten mit der Zeit abnehmen würden. Zweitens zeige es sich anhand der breiter werdenden Immunantwort. Bei einer Auffrischimpfung würden neue Antikörper gebildet, die stärker an das Spike-Protein von SARS-CoV-2 binden oder neue Stellen des Spike-Proteins erkennen könnten, was einen besseren Schutz gegen neue Varianten bedeute.

„Eine relevante Zunahme von immunologischen Nebenwirkungen mit jeder Auffrischimpfung ist nicht zu erwarten, was auch durch erste Studien zur vierten Impfung bestätigt werden konnte“, so Boyman. Die Behauptung einer Sättigung des Immunsystems durch zu viele Impfungen sei rein theoretisch und entspreche nicht seiner klinischen Erfahrung.

Ebenfalls erklärtes Team Lauterbach in dieser Frage ist Andreas Thiel als Leiter der Arbeitsgruppe Regenerative Immunologie und Altern am Berlin Institute of Health, Charité. Er sagt: „Die bisherige dritte Impfung sollte als ganz normale letzte Impfung eines Grundschemas angesehen werden.“

Er betont, dass es auch mit einer vierten Impfung keine „sterile Immunität“ gebe. Die Impfung führe nur zu einem vorübergehenden Schutz direkt an den Schleimhäuten. Es gebe bisher keine Impfungen, die direkt an den Schleimhäuten ansetzen, dazu werde derzeit viel geforscht und es seien neue Impfstoffe „in Erprobung“. Allerdings führe auch eine Infektion mit Coronaviren nicht zu einem lang andauernden Schutz, das sehe man an Omikron.

„Erst die vierte Impfung sollte man dann als ersten richtigen Booster bezeichnen“, sagt Thiel. Auch für diese vierte Impfung gebe es schon Studienergebnisse, die zumindest mehrmonatige starke Effekte demonstrierten. Thiel sagt: „Ich würde infrage stellen, dass es im Moment bekannte immunologische Risiken gibt.“

„Gesetzt den Fall, dass in ein Immunsystem geimpft wird, das noch ausreichend geschützt ist, gibt es vielmehr Daten, die zeigen, dass dann gar nicht viel passiert. Noch vorhandene Antikörper fangen den Impfstoff dann unter Umständen so effizient weg, dass nur eine geringe erneute Aktivierung des immunologischen Gedächtnisses stattfindet.“

Bei abfallendem Immunschutz werde das Immungedächtnis durch eine Auffrischungsimpfung reaktiviert. Sei noch ausreichend Schutz vorhanden, nehme diese Aktivierung entsprechend ab. Immunologische Risiken wiederholter Booster seien daher nicht bekannt. „Die Immunität gegen einen Erreger oder eine Impfung ist im Allgemeinen ,gedeckelt‘, das heißt, dass das Immunsystem sein immunologisches Gedächtnis gegen einen Erreger nicht ins Unendliche steigern kann.“

Thiel prophezeit: „Bei jüngeren Menschen sollte, wenn sich nicht noch sehr veränderte SARS-CoV-2-Varianten entwickeln, das Boostern dann irgendwann nicht mehr nötig sein, weil sie bereits durch die vorherigen Impfungen eine lang andauernde Immunität zum Beispiel gegen Omikron entwickelt haben. Alte Menschen und solche mit Vorerkrankungen können diesen Immunschutz aber irgendwann nicht mehr aufbauen.“

Team Mertens: Professor Radbruch und ein Kollege aus der Stiko

Professor Andreas Radbruch als Wissenschaftlicher Direktor des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums Berlin (DRFZ) sieht die Sache anders: „Das immunologische Gedächtnis steigert seine langfristige Antikörperproduktion nach jeder neuen Provokation so lange, bis es sich an dieses Antigen in dieser Dosis auf diesem Wege gewöhnt hat. Es ist dann ,satt‘. Wird der Impfstoff systemisch verabreicht, wie die Covid-19-Impfstoffe, fangen die Antikörper das Antigen ab, bevor es eine erneute Immunreaktion auslösen kann.“ Das sehe man bereits nach der vierten Impfung mit Moderna- oder Biontech-Impfstoffen.

Es sei in der Forschung bereits gezeigt worden, dass Geimpfte, die nach drei Impfungen eine gute Immunität haben, auf die vierte gar nicht mehr ansprechen. Es könne also vorhergesagt werden, dass viele Jüngere auf die vierte Impfung nicht mehr ansprechen und die meisten anderen bei der fünften Impfung nicht mehr. „Dabei dürfte es egal sein, ob der Impfstoff an Omikron angepasst ist oder nicht, wenn man die Ergebnisse der vergleichenden Immunisierung von Affen auf den Menschen übertragen kann. Es bleibt die Frage, was man mit dem vierten Schuss erreichen will“, fragt Radbruch.

„Der Schutz vor schwerer Erkrankung und Tod als Eigenschutz ist bereits nach der zweiten Impfung bei 90 und nach der dritten bei 94 Prozent, langfristig und auch gegen Omikron. Da wird die vierte Impfung nicht viel draufsetzen für die Jüngeren, eher für die Älteren, und da kann man diskutieren, ob ab 60, 70 oder 80. Immunologisch wird es davon abhängen, wie gut die einzelne Person auf die ersten drei Impfungen reagiert hat, unabhängig von ihrem Alter“, so der Wissenschaftler. Aus immunologischer Sicht sei es „verantwortungsbewusst, die ,non-responder‘ der Risikogruppen zu erfassen und sie passiv prophylaktisch zu schützen – mit Antikörperpräparaten, ganz im Sinne der Serumtherapie von Behring, für die 1901 der erste Nobelpreis für Medizin vergeben wurde“, fordert Radbruch.

Was soll der vierte Schuss bringen?

Der Schutz vor Ansteckung sei bei den gegenwärtigen Impfstoffen grundsätzlich bescheiden. „Kurz nach der vierten Impfung beträgt er gerade mal zwischen zehn und 30 Prozent, also nicht der Rede wert, und er wird auch nur relativ kurz andauern. Es sei denn, man ist genesen und dreifach geimpft, dann scheint dieser Schutz stabiler zu sein, etwa 90 Prozent über ein Jahr. Ob die vierte Impfung da noch etwas draufsetzt, erscheint mehr als zweifelhaft. Warum das so ist, ist meines Wissens noch unklar“, so Radbruch. Es habe damit zu tun, dass der Schutz vor Ansteckung völlig davon abhänge, dass neutralisierende Antikörper aus dem Körperinneren auf die Oberfläche der Schleimhäute der Atemwege transportiert werden müssen, um das Virus daran zu hindern, den Organismus überhaupt zu infizieren. Dazu gebe es aber noch kaum wissenschaftliche Erkenntnisse.

Es sei deshalb auch „wissenschaftlicher Unfug, die neutralisierenden Antikörper des Bluts als Korrelat für Immunität zu diskutieren. Weder korrelieren sie mit dem Schutz vor schwerer Erkrankung, das machen alle spezifischen Antikörper, egal ob sie neutralisieren oder nicht, und auch die spezifischen Immunzellen, die virusinfizierte Zellen erkennen und abtöten. Noch korrelieren sie mit dem Schutz vor Ansteckung, denn dazu müssten sie erst mal auf die Schleimhäute kommen“, sagt Radbruch.

Zusammengefasst finde er die Bilanz der bisher durchgeführten vierten Impfung „ernüchternd“.

Was ist mit den Nebenwirkungen?

Beim Impfen gelte eben nicht: Viel hilft viel. Es komme auf einen intelligenten Dialog mit dem Immunsystem an. „Wiederholte nutzlose ,blinde‘ Booster haben mehrere Risiken, selbst wenn das antikörperproduzierende adaptive Immunsystem gar nicht mehr anspringt. Das angeborene Immunsystem aus Fresszellen und Granulozyten wird ,trainiert‘ und reagiert. Während der Nutzen der vierten Impfung überschaubar ist, reagierten 80 Prozent der Geimpften mit lokalen Nebenwirkungen und 40 Prozent mit systemischen Nebenwirkungen. Das ist zumindest unangenehm“, so Radbruch.

Nicht auszuschließen sei auch, dass das Immunsystem bei einzelnen Geimpften gegen andere Komponenten des Impfstoffs als das codierte Spike-Protein reagiert, dass also Unverträglichkeiten für zukünftige Impfungen mit ähnlich aufgebauten Impfstoffen entstehen. Zu prüfen wäre außerdem, ob nicht doch auch Autoimmunerkrankungen entstehen könnten. Zurzeit seien ihm dazu keine Daten bekannt, sagt Radbruch.

„Wir selbst haben gezeigt, dass das Virus selbst bei schwer betroffenen Patienten eine chronische Immunreaktion auslösen kann, die nicht mehr gegen das Virus gerichtet ist. Erste Hinweise gibt es darauf, dass eine starke Immunität gegen eine bestimmte Variante des Virus das Immunsystem so prägt, dass es schlecht gegen eine neue Variante reagiert, dies nennt man Originalantigen-Sünde. Es wurden dreimal Geimpfte verglichen, die entweder vorher schon mit der Wuhan-Form des Virus infiziert und davon genesen waren oder nicht. Infizierten sich diese Personen dann mit Omikron, produzierten die Wuhan-Genesenen keine an Omikrons Mutationen angepasste Antikörper. Es bleibt abzuwarten, ob sich dieser Effekt auch durch zu viel ,blindes‘ Boostern einstellen wird und bei wem. Ganz unerwartet wäre es nicht.“

Radbruch fasst seine Erkenntnisse zusammen: „Immunologisch profitieren von einer vierten Impfung diejenigen, deren immunologisches Gedächtnis gegen SARS-CoV-2 nach drei Impfungen – und eventuell Infektion – noch unterentwickelt ist. Das sind wenige. Der Immunstatus kann gemessen werden. Zu viel des Guten birgt gewisse Risiken, deren man sich bewusst sein sollte.“

„Impft man in eine laufende Immunantwort, ist der Effekt abgeschwächt“

Professor Christian Bogdan ist Direktor des Mikrobiologischen Instituts an der Uniklinik Erlangen, außerdem Mitglied der Ständigen Impfkommission. Er unterstützt ebenfalls seinen Kollegen Mertens von der Stiko: „Verschiedene Untersuchungen im Rahmen von Covid-19-Impfstudien haben klar ergeben, dass längere Impfabstände vorteilhaft sind in Hinblick auf die Stärke der ausgelösten Immunantwort und die daraus resultierende Schutzdauer. Dies bedingt im Prinzip bereits die Grundimmunisierung, wo primär ein sehr kurzer Abstand zwischen der ersten und zweiten Impfung von 21 bis 28 Tagen in den Zulassungsstudien gewählt wurde, um in der Notfallsituation der Pandemie möglichst schnell Daten und damit auch möglichst schnell einen Impfstoff zur Verfügung zu haben.“

Besonders wichtig sei, dass eine Booster-Impfung – also die dritte Impfung – in einem deutlichen Abstand zur zweiten Impfung stattfinde, im Idealfall nicht früher als sechs Monate. Dasselbe gelte für eine mögliche zweite Booster-Impfung, die die Stiko allerdings nur für besondere Risikogruppen empfehle. Auch hier sei der Regelabstand mindestens sechs Monate zur vorangegangenen dritten Impfung.

Durch Einhaltung dieser Abstände sei gewährleistet, dass tatsächlich eine Steigerung der T- und B-Zell-Immunantwort ausgelöst und vorher gebildete Gedächtniszellen erneut aktiviert würden und sich in entsprechende Effektor-T-Zellen beziehungsweise antikörperproduzierende Plasmazellen umwandeln. „Impft man hingegen in eine noch laufende vorangegangene Immunantwort hinein, ist dieser Effekt stark abgeschwächt, da die applizierten beziehungsweise im Körper produzierten Impfantigene – wie das Spike-Protein im Falle der Covid-19-Impfstoffe – zum Beispiel rasch abgefangen werden“, sagt Bogdan.

„Die Covid-19-Impfung dient einzig und allein dazu, schwere SARS-CoV-2-Infektionen, Hospitalisierung und Tod zu verhindern. Bei immunkompetenten Personen ohne Vorerkrankungen wird dieses Ziel bei den momentan zirkulierenden Virusvarianten durch drei Impfungen erreicht. Weitere Impfungen bringen bei dieser Personengruppe derzeit keinen Zusatznutzen.“

Insbesondere ließen sich die harmlosen, erkältungsartigen Infektionen durch die Omikron-Variante damit nicht verhindern. Anders sehe es bei immunkompromittierten Personen aus, zum Beispiel bei Älteren und Patienten mit Tumorleiden oder Transplantaten, die eventuell nach drei Impfungen noch keinen ausreichenden Schutz aufbauten. Für diese Gruppe sei eine vierte Impfung ratsam, wie von der Stiko auch schon im Januar 2022 empfohlen.

Zur Frage eines möglichen Schadens von zusätzlichen, klinisch nicht indizierten Impfungen gebe es bisher für die Corona-Impfstoffe noch keine umfassenden immunologischen Untersuchungen. „Grundsätzlich wird eine zweite Booster-Impfung, also eine vierte Impfung, gut vertragen, was die lokalen oder auch systemischen normalen Impfreaktionen anbelangt.“ Die immunologische Wirkung repetitiver mRNA-Impfungen hingegen werde „derzeit intensiv beforscht“. Bedeutet: Die üblichen Impfnebenwirkungen seien für das systemische Impfen mit mRNA gut erforscht, die Wirkung auf das Immunsystem noch nicht.